Die unterschätzten Nebenfolgen der Computertomographie » CT-Aufnahmen als Krebsrisiko

Schöne neue Welt der Medizintechnik – was noch Ende der 80er Jahre nur an wenigen Kliniken möglich war, gehört heute längst zum Standardrepertoire der medizinischen Diagnostik: die Computertomographie. Und die immer brillanteren Bilder werden von Ärzten immer häufiger eingesetzt. Vergessen wird dabei, daß auch jede CT-Aufnahme mit einer unvermeidlichen Strahlenbelastung einhergeht. Und diese wird offenbar systematisch unterschätzt.

Daß Röntgenstrahlung gefährlich ist, weiß heute jedes Kind. Und die Arglosigkeit im Umgang mit klassischen Röntgenaufnahmen ist inzwischen auch einer gesunden Skepsis gewichen: die Strahlenexposition, die jede Röntgenuntersuchung mit sich bringt, ist Ärzten und Patienten als Gesundheitsrisiko längst bekannt.

Die Computertomographie liegt im Trend: sie liefert schnell und schmerzfrei detaillierte Bilder. Aber die Strahlenbelastung liegt zum Teil um das 100-1000-fache höher als bei einer konventionellen Röntgenaufnahme.

Die Entwicklung der bildgebenden Verfahren ist inzwischen freilich rasant fortgeschritten und die Vorzeigekinder der diagnostischen Radiologie hören heute auf die Namen Magnetresonanztomographie (MRT) und Computertomographie (CT). Allerdings ist die CT, also die so unverdächtig und sehr fortschrittlich klingende Computertomographie, nichts anderes als eine Fortentwicklung der guten alten Röntgenaufnahme. Denn aus vielen verschiedenen Röntgenbildern setzt der Rechner schließlich die detailreichen Schnittbilder und dreidimensionalen Ansichten zusammen, die Einblicke in das Körperinnere erlauben. Diese Vorteile in der Diagnostik werden freilich mit einem zentralen Nachteil erkauft: die Strahlenbelastung durch eine einzelne CT-Aufnahme ist in vielen Fällen etwa um das 100-1000-fache höher, als das der verpönten Röntgenaufnahme.1

Erhöhte Strahlenbelastung und Krebsrisiko durch Computertomographie

Nichtsdestotrotz liegt die Computertomographie im Trend. Eine aktuelle US-Studie2 weist nun erneut auf die damit verbundenen Risiken hin. Allein in den USA wurden im Jahr 2006 ca. 62 Millionen CT-Aufnahmen gemacht, Tendenz steigend. (vgl. Abbildung rechts)3

Kein Wunder, eine Computertomographie ist schmerzfrei und liefert schnelle Ergebnisse. Und das ist gleichermaßen im Sinne von Ärzten und Patienten. Allerdings wird dabei systematisch übersehen, daß mit dem inflationären CT-Einsatz auch die Strahlenbelastung der Bevölkerung und somit auch das Krebsrisiko deutlich ansteigen.

Nach der Einschätzung von David Brenner und Eric Hall vom Center for Radiological Research an der New Yorker Columbia Universität sind bereits heute 1,5-2,0% aller Krebsfälle auf die Strahlenexposition durch CT-Scans zurückzuführen. Denn während eine normale Röntgenaufnahme mit ca. 0,03 bis 0,5 Millisievert zu Buche schlägt, liegt die effektive Dosis der ionisierenden Strahlung bspw. bei einer CT-Aufnahme des Schädels im Bereich von 2-4 Millisievert.4 Zum Vergleich: die durchschnittliche Strahlenbelastung eines Bundesbürgers liegt bei 2,1 Millisievert, allerdings pro Jahr.

Auch bei CT-Scans werden Patienten ionisierender Strahlung ausgesetzt. 1,5-2,0% aller künftigen Krebsfälle müssen darauf zurückgeführt werden.

Diese Zahlen sind nun zwar kein Grund, die Computertomographie zu verteufeln, denn sie ist zweifellos ein wunderbares Diagnose-Instrument und in vielen Bereichen kaum zu ersetzen.5 Jedoch ist es ganz offensichtlich dringend geboten, deutlich stärker auf die Risiken des CT-Booms hinzuweisen. Es wäre mehr als wünschenswert, wenn an die Stelle der momentanen Leichtfertigkeit im Umgang mit den Möglichkeiten der Computertomographie eine stärkere Orientierung an einem Kosten-Nutzen-Kalkül treten würde. Das Bewußtsein, daß der Nutzen jedes einzelnen CT-Scans mit konkreten Risiken einhergeht, ist aber kaum verbreitet.

Alarmierende Unkenntnis der Ärzte – Fortbildungen dringend notwendig

Und vielleicht sollte man auch darüber nachdenken, jedem CT-Gerät einen Beipackzettel beizufügen: „Zu Risiken oder Nebenwirkungen fragen sie Ihren Arzt…“ Aber halt, es sind ja eben Ärzte, die ihre Patienten reihenweise zu CT-Untersuchungen schicken. Und es spricht – wie jüngste Studien illustrieren – einiges dafür, daß die Naivität und pure Unkenntnis eines großen Teils der Ärzteschaft mitverantwortlich für die stetig wachsende Popularität der CT-Diagnose ist. Denn wie in anderen Feldern auch, muß man leider auch hier für viele Mediziner feststellen: „Denn sie wissen nicht, was sie tun.“

Die erhebliche CT-Strahlenbelastung ist den meisten Ärzten nicht bewußt. 2/3 der befragten Uniklinikärzte unterschätzten die Belastung.

Erst im Frühjahr hatte Christoph Heyer (Institut für Diagnostische Radiologie, Ruhr-Universität Bochum) die ernüchternden Ergebnisse einer Ärztebefragung präsentiert.6 Insgesamt 124 Ärzte eines Universitätsklinikums wurden zu verschiedenen radiologischen Verfahren befragt – dabei schätzten jeweils ca. 2/3 der befragten Mediziner die sog. Effektivdosis (ED) der klassischen Röntgenaufnahme oder eben der jeweiligen CT-Aufnahme falsch ein. Die befragten Ärzte waren selbst keine Radiologen,7 aber genau diejenigen, die jeweils die notwendige Indikation feststellen und somit an zentraler Stelle über den Einsatz von CTs mitentscheiden. Mehr als erschreckend, daß hier quer durch alle Fachrichtungen kaum Sensibilität für die vorhandenen Strahlenrisiken vorhanden ist – 72,3% der Uniklinikärzte unterschätzte die Effektivdosis der CT im Vergleich zur konventionellen Röntgenaufnahme.8

Und diese Befunde decken sich weitgehend mit den Studienergebnissen aus den USA. Dort sind sogar 53% der Radiologen der Überzeugung, daß CT-Scans das Risiko an Krebs zu erkranken nicht erhöhen. Daß alle epidemiologischen Studien das Gegenteil belegen, scheint diese Röntgenfachärzte nicht zu irritieren.

„Part of the issue is that physicians often view CT studies in the same light as other radiologic procedures, even though radiation doses are typically much higher with CT than with other radiologic procedures. In a recent survey of radiologists and emergency-room physicians, about 75% of the entire group significantly underestimated the radiation dose from a CT scan, and 53% of radiologists and 91% of emergency-room physicians did not believe that CT scans increased the lifetime risk of cancer.“ [Brenner/Hall]

Wenn man freilich bedenkt, daß seit wenigen Jahren u.a. die Aufnahmen bei Kindern überproportional zunehmen9 (diese aber aus verschiedenen Gründen besonders strahlensensibel sind) ist diese Leichtfertigkeit kaum mehr zu verstehen. Und auch bei Schwangeren gehört die CT offenbar immer häufiger zum Mittel der Wahl, wie Elizabeth Lazarus jüngst auf einem Fachkongress in Chicago berichtete.10

David Brenner und Eric Hall kommen in ihrer Studie zum Schluß:

„In light of these considerations, and despite the fact that most diagnostic CT scans are associated with very favorable ratios of benefit to risk, there is a strong case to be made that too many CT studies are being performed in the United States.“ [Brenner/Hall]

Die medizinische Erfahrung lehrt: 1/3 aller diagnostischen Tests ist überflüssig. In den USA könnten folglich 20 Millionen CT-Aufnahmen pro Jahr eingespart werden.

Daß diese Einschätzung (daß viel zu viele CT-Untersuchungen durchgeführt werden) ebenso für Deutschland zutrifft, steht außer Frage. Und auch für Europa gilt die Faustregel, daß sich rund 1/3 aller Untersuchungen letztlich als unnötig herausstellen. Wäre der Kenntnisstand der Ärzteschaft in diesem Bereich höher,11 so bliebe jährlich Hunderttausenden oder sogar Millionen Bundesbürgern eine solche zusätzliche Strahlenbelastung erspart. Für die USA kommen Brenner und Hall sogar auf ca. 20 Millionen CT-Aufnahmen, die im Grunde gestrichen werden könnten.

„The third and most effective way to reduce the population dose from CT is simply to decrease the number of CT studies that are prescribed. From an individual standpoint, when a CT scan is justified by medical need, the associated risk is small relative to the diagnostic information obtained. However, if it is true that about one third of all CT scans are not justified by medical need, and it appears to be likely, perhaps 20 million adults and, crucially, more than 1 million children per year in the United States are being irradiated unnecessarily.“ [Brenner/Hall]

Dringender Handlungsbedarf also – wann stehen die ersten Radiologie-Fortbildungen an? Und ansonsten kann man nur darauf hoffen, daß die Ultraschalldiagnostik und v.a. die MRT (Magnetresonanztomographie)12, die beide ohne ionisierende Strahlung auskommen, weitere Fortschritte machen bzw. günstiger werden.

Links zu den Studien:

• Brenner, David J.; Hall, Eric J.: Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure, in: New England Journal of Medicine, 2007; 357: 2277-2284.
• Heyer, C. M.; Peters, S.; Lemburg, S.; Nicolas, V.: Einschätzung der Strahlenbelastung radiologischer Thorax-Verfahren: Was ist Nichtradiologen bekannt? In: RöFo: Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren, 2007, 179(3): 261-267.

1. Dieser Faktor variiert in Abhängigkeit von den jeweiligen Aufnahmebereichen. Je nach eingesetztem Gerät sind hier bspw. bei CT-Brustraumaufnahmen bis zu 1.000-fach höhere Strahlenexpositionen gegeben. Auch eine Schädel-CT weist eine 100-fach höhere Effektivdosis auf. [↩]
2. Brenner, David J.; Hall, Eric J.: Computed Tomography — An Increasing Source of Radiation Exposure, in: New England Journal of Medicine, 2007; 357: 2277-2284. [↩]
3. vgl. Figure 2. „Estimated Number of CT Scans Performed Annually in the United States.“ – Brenner/Hall, s. Studienlink. [↩]
4. Dieser Wert kann auch noch übertroffen werden. Bei einer CT-Aufnahme des Brustraums fallen z.T. bis zu 10 mSv an. [↩]
5. Ich selbst habe mich erst letztes Jahr in eine solche Röhre schieben lassen. Und auch meine WG-Mitbewohnerin, die als Juristin in einem Unternehmen arbeitet, das genau die Software für CTs liefert, wird bestätigen, daß ich die richtig verstandenen Möglichkeiten solcher Diagnosegeräte durchaus schätze. [↩]
6. vgl. Heyer, C. M.; Peters, S.; Lemburg, S.; Nicolas, V.: Einschätzung der Strahlenbelastung radiologischer Thorax-Verfahren: Was ist Nichtradiologen bekannt? In: RöFo: Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren, 2007, 179(3):261-267. [↩]
7. Sie stammten aus den Fachrichtungen Chirurgie, Innere Medizin, Anästhesie und Neurologie [↩]
8. Soll einen die Information trösten oder erzürnen, daß weder die Berufserfahrung noch die Fachrichtung oder die Position der Befragten einen wesentlichen Einfluss auf die Testergebnisse zeigten? Vgl. Heyer, C. M.; Peters, S.; Lemburg, S.; Nicolas, V.: Einschätzung der Strahlenbelastung radiologischer Thorax-Verfahren: Was ist Nichtradiologen bekannt? In: RöFo: Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren, 2007, 179(3): 261-267. [↩]
9. Der Hauptgrund für diese Zunahme liegt schlicht darin, daß es lange Zeit erforderlich war, still in der CT-Röhre zu verharren. Neuerdings konnte aber die Aufnahmedauer auf unter eine Minute gedrückt werden. [↩]
10. „Overall utilization of radiological examinations in pregnant women increased by 121% over ten years with an increase in the patient population of only 7%. The greatest increases were in utilization of CT which also averaged the greatest overall radiation exposure to the fetus.“ vgl. Lazarus, E. et. al. „Utilization of Radiological Examinations in Pregnant Women: A Ten Year Review–1997-2006.“ [↩]
11. Und blieben betriebswirtschaftliche Kalküle außen vor [↩]
12. Sie wird teilweise auch als Kernspintomographie bezeichnet. [↩]